☆☆随着我国人口老龄化进程不断加快，老年群体用药安全问题日益凸显。受生理功能衰退、多病共存及多重用药等因素影响，老年人更容易面临“潜在不适当用药”（Potentially Inappropriate Medication，PIM）风险。PIM指在特定人群、特定临床情境下，使用潜在不良风险大于其预期收益的药物[1]，或存在更安全、有效的替代治疗方案的药物[2]。PIM的重要特征包括“潜在性”与“情境相关性”，此类药物并不等同于绝对禁用药物，而是强调在特定患者中的“相对不适宜”。因此，临床评估中需结合个体的年龄、合并症、肾功能和用药史等因素，综合判断某种药物对该患者而言是否属于PIM。
一、老年潜在不适当用药影响及流行现状
☆☆大量研究表明，PIM在老年群体中的使用与多种不良临床结局风险增加密切相关，包括药物不良事件增加[3]功能衰退[4]、死亡[5]、生活质量下降[6]和负担加重[7]等。除增加个体不良结局风险之外，PIM还会给卫生系统带来沉重负担。一项针对社区老年人的大型队列研究显示，相较使用安全替代药物的人群，使用PIM的老年人在半年内发生全因住院的风险增加约38%[8]，提示PIM可能对患者的健康及医疗资源的利用效率产生长期负面影响。因此，老年人群PIM使用已在全球范围内被视作威胁患者用药安全与医疗系统资源高效配置的重要挑战之一[9][10]。
☆☆然而老年群体的PIM处方却十分普遍。一项涵盖17个国家逾3.7亿老年患者的系统综述估计，全球老年门诊患者的PIM平均发生率约为36.7%，并在过去20年持续上升[11]。这一比例在各地区间存在差异：非洲和南美洲的老年患者PIM发生率接近47.0%，亚洲、欧洲及北美洲分别为37.2%、35.0%及29.0%[11]（全球老年人群门诊PIM平均发生率参见图1）。中国老年人群PIM发生率同样很高，本课题组前期对全国医保数据进行分析后发现，65岁及以上的老年患者中有33.2%的患者至少被处方过一种PIM，其中75岁及以上的高龄患者以及女性患者发生PIM的几率更高[13]。
图1 全球老年人群门诊潜在不适当用药平均发生率[11]
二、老年潜在不适当用药评价工具
☆☆在老年群体中，PIM的识别通常依赖于系统性评价工具。目前，许多国家与地区制定了适用于本国人群的PIM标准，用于指导临床处方审查、促进合理用药。其中，美国Beers标准作为最早建立且应用最广的PIM清单，具有重要代表性；而中国也逐步探索建立本土化PIM判断标准，以适应国内临床实践需求。此外，欧洲、日本等国家的多种标准亦为PIM识别提供了重要工具。
2.1☆美国Beers标准
☆☆美国Beers标准最初是由加利福尼亚大学医学博士Mark Beers在1991年组织专家制定的PIM标准[14]。2010年，美国老年医学会（The American Geriatrics Society, AGS）正式接管Beers标准的管理工作，先后修订和发表了2012版、2015版、2019版、2023版Beers标准。这一持续更新的过程有助于提醒临床医生及时识别新的潜在高危用药，并采取替代方案以减少风险。Beers标准致力于提供一个适用于全体65岁及以上老年人群的明确式PIM清单，并按照应用场景将PIM大致分为两大类别：（1）应避免用于所有老年患者群体的PIM，此类PIM适用于绝大多数情况；（2）应避免用于部分老年患者群体的PIM，此类PIM适用于某些特定情况（如特定疾病、症状等）。
2.2☆中国潜在不适当用药判断标准
☆☆为适应中国老龄化需求，中国老年保健医学研究会老年合理用药分会、中华医学会老年医学分会、中国药学会老年药学专业委员会等9个单位联合发表了《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2017年版）》[1]，该标准采用三轮德尔菲专家咨询法，遴选出适用于中国60岁及以上老年患者的PIM。该标准主要包括两个部分：（1）“中国老年人潜在不适当用药判断标准”，主要包括13大类72种/类药物，每种/类药物附1～6个用药风险点，依据风险高低分为高风险药物（需要避免使用）、低风险药物（需要谨慎使用），依据用药频度分为A级警示药物（累计百分比占比前90%）、B级警示药物；（2）“中国老年人疾病状态下潜在不适当用药判断标准”，主要包括27种疾病状态下44种/类药物，依据用药频度分为A级警示药物（用药频度≥3000）、B级警示药物，并标明了用药风险点与使用建议（如谨慎使用、避免使用）。
2.3☆其他潜在不适当用药判断标准
☆☆目前国内外已有近百种有关老年群体的PIM标准。例如，欧洲地区常用的STOPP/START标准提供了按生理系统划分的PIM和潜在遗漏处方清单，并在2023年推出了第三版[15]，涵盖了133条STOPP和57条START条目。此外，德国PRISCUS清单[16]、挪威NORGEP标准[17]、以及日本老年医学会出台的PIM标准等也被国际研究者广泛使用（主要标准参见表1）。
表1 国内外其他主要PIM标准或专家共识
三、改善潜在不合理用药相关政策建议
☆☆近年来，国际上针对PIM的干预与治理开展了诸多探索与实践研究。既往研究表明，对医务人员开展教育培训[25]、落实处方点评[26]、强化药学服务[27]、建立电子处方系统预警机制[25]等干预手段，能够一定程度上减少PIM处方的发生。但是，由于PIM是一系列高风险药物清单，且需要结合患者自身的具体情况加以判断，对于PIM的干预和管理并不一定能够在短期内通过单一方式干预，取得与那些具有简单明确指标干预（如降低某种特定药物的使用率）相同显著的效果。全面系统化提升对于老年患者的合理用药管理，才能真正迎接老龄化及老年人PIM风险所带来的巨大挑战。因此我们建议：
3.1☆加强医护人员的合理用药培训
☆☆提高临床对老年PIM风险的认知是第一步。应当将老年合理用药相关知识纳入医护人员的继续教育，不断更新培训内容和形式，使其充分认识PIM的危害。在临床实践过程中，干预的次数和强度会对干预的效果产生影响，且仅使用同一类型的干预策略效果弱于多种干预策略结合[28]。在未来的干预中，可将单次培训改进为常规化分阶段多次培训或联合其他干预方式加强干预效果，使医生的处方行为改变能够长久保持。
☆☆推动临床药师深度参与老年人用药全过程管理，在处方前审、调药咨询、用药再评估等环节发挥专业作用[29]。鼓励医疗机构设置专门的“老年用药管理团队”，让药师深入介入老年患者的全程药物治疗管理。具体而言，在医生处方前，药师可参与审方把关，对于PIM处方给予提醒或建议替代药物；在患者用药过程中，药师可提供用药教育、用药咨询，及时监测药物疗效与不良反应；在长期治疗中，定期由药师对老年患者进行用药再评估，识别出可能已经不再适宜的用药并建议医生调整；通过定期药物治疗管理、联合查房等形式识别PIM并提出干预建议[30]。探索将PIM识别纳入临床质量控制指标体系，增强处方合规性。
3.3☆在用药信息支持系统中加强老年人群风险提示
☆☆充分利用信息化手段加强老年人群用药风险识别，将年龄、共病、用药史及肾功能等信息与处方数据库智能匹配，推动电子病历系统中嵌入PIM预警模块，实时提示PIM风险[31][32]。有研究正在探索利用人工智能和知识图谱技术，提高对老年人不当用药的预测和识别能力[33]。通过这些信息化措施，医生在处方时可获得决策支持，减少疏忽和错误；同时管理者也能收集数据，监测区域内老年PIM的发生情况，以制定针对性的干预政策。
四、结语
☆☆随着人口老龄化进程加速，老年患者用药安全已成为公共卫生治理的重要议题。潜在不适当用药作为影响老年健康的重要风险因素，不仅会对患者的生活质量和健康结局造成不利影响，也加剧了医疗资源消耗。未来，应建立多学科协同的全程化管理机制，将PIM风险评估、动态监测和分级干预整合到医疗服务全流程；依托智能医疗信息技术，开发具有临床实用性的PIM实时预警与决策支持系统，同时加强本土化实证研究，探索不同干预手段在我国分级诊疗医疗体系中的可行性，以期真正实现“安全、合理、以患者为中心”的老年用药管理，为健康老龄化提供坚实保障。
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撰稿 | 李灿、傅孟元
审核 | 管晓东、史录文